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最新《手足口病诊疗指南(2018 年版)》要点

作者:佚名    文章来源:本站原创    点击数:419    更新时间:2018-05-25

   国家卫生健康委员会办公厅研究制定了《手足口病诊疗指南(2018 年版)》。之前一直沿用的《手足口病诊疗指南(2010 版)》和《肠道病毒 71 型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。最新手足口病诊疗指南(2018 年版)要点都在这里。
   一、手足口病临床处置流程图

    二、易感人群及传播途径有哪些?
    手足口病(Hand foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒(Enterovirus,EV)感染引起的一种儿童常见传染病,婴幼儿和儿童普遍易感,以 5 岁以下儿童为主。
    患儿和隐性感染者为主要传染源,可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液疱疹液等广泛传播。
    密切接触是重要的传播方式,通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染;还可通过呼吸道飞沫传播;饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。
注:主要致病血清型包括柯萨奇病毒(Coxsackievirus,CV)A 组 4~7、9、10、16 型和 B 组 1~3、5 型,埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和肠道病毒 71 型(Enterovirus A71,EV-A71)等,其中以 CV-A16 和 EV-A71 最为常见,重症及死亡病例多由 EV-A71 所致。
    三、临床表现有哪些?

 四、辅助检查有哪些?

     五、诊断标准是什么?
    结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。

    六、需要与哪些疾病鉴别?

   (1)其他儿童出疹性疾病
    普通病例需与丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别;CV-A6 或 CV-A10 所致大疱性皮疹需与水痘鉴别;口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。
   (2)其他病毒所致脑炎或脑膜炎
    由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者,应当结合流行病学史并尽快留取标本,进行肠道病毒尤其是 EV-A71 的病毒学检查,结合病原学或血清学检查结果作出诊断。
   (3)脊髓灰质炎

    重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别,后者主要表现为双峰热,病程第 2 周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。
   (4)肺炎
    重症病例可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹,胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。

    七、如何早期识别重症病例?

    重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第 2 期和第 3 期,阻止发展为第 4 期。年龄 3 岁以下、病程 3 天以内和 EV-A71 感染为重症高危因素,下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型:
   (1)持续高热:体温大于 39℃,常规退热效果不佳;
   (2)神经系统表现:出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等;
   (3)呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整,安静状态下呼吸频率超过 30~40 次/分;
   (4)循环功能障碍:心率增快(>160 次/分)、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2 秒);
   (5)外周血白细胞计数升高:外周血白细胞计数 ≥ 15×109/L,除外其他感染因素;
   (6)血糖升高: 出现应激性高血糖,血糖>8.3 mmol/L;
   (7)血乳酸升高: 出现循环功能障碍时,通常血乳酸 ≥ 2.0 mmol/L,其升高程度可作为判断预后的参考指标。
    八、如何治疗?
   (1)一般治疗
    普通病例门诊治疗:注意隔离,避免交叉感染;清淡饮食;做好口腔和皮肤护理;积极控制高热;保持患儿安静(惊厥病例需要及时止惊)。
   (2)病因治疗
    目前尚无特效抗肠道病毒药物(注:研究显示干扰素 α 喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效,若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性)。
    不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。
   (3)液体疗法
    重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应控制液体入量;休克病例在应用血管活性药物同时进行液体复苏;有条件者依据中心静脉压(CVP)、动脉血压(ABP)等指导补液。
   (4)降颅压
    常用甘露醇;严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水(3% 氯化钠);有心功能障碍者,可使用利尿剂。
   (5)血管活性药物
    第 3 期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型,以使用扩血管药物为主。第 4 期血压下降时,可应用正性肌力及升压药物治疗。
   (6)静脉丙种球蛋白
    第 2 期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用。
   (7)糖皮质激素
    有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。
   (8)机械通气
    指征及模式详见指南。
   (9)其他
    血液净化、体外生命支持等。
  (10)恢复期治疗
    康复治疗和护理,促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。
   九、如何预防?
   (1)一般预防措施
    保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手,不要让儿童喝生水、吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。
   (2)接种疫苗
    EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄~5 岁儿童预防 EV-A71 感染所致的手足口病,基础免疫程序为 2 剂次,间隔 1 个月,鼓励在 12 月龄前完成接种。

   (3)加强医院感染控制
    做好医院感染预防和控制工作,设立专门诊室(台)接诊疑似病例;接诊病例时采取标准预防措施,严格执行手卫生,加强诊疗区域环境和物品的消毒,选择中效或高效消毒剂如含氯(溴)消毒剂等进行消毒,75% 乙醇和 5% 来苏对肠道病毒无效。

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