流行性脑脊髓膜炎 ( 以下简称为流脑 ) 是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。
【病原学特点】
脑膜炎奈瑟菌属奈瑟氏菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，又称 “ 脑膜炎双球菌 ” 。存在于人体中性粒细胞内、外，可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同分为 A 、 B 、 C 、 D 、 X 、 Y 、 Z 、 29E 、 W135 、 H 、 I 、 K 、 L 13 个亚群（ 90% 以上为 A 、 B 、 C 3 个亚群）。我国流行菌群以 A 群为主，但近年屡有 B 、 C 等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生活力、抵抗力极弱，对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于 30 ℃ 或高于 50 ℃ 皆易死亡，故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。
【临床表现】
潜伏期： 1-10 天，短者仅为数小时，多为 2-3 天。
1 、普通型约占 90% 。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期，但不易严格区分。
1.1 上呼吸道感染期 : 有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。
1.2 败血症期 : 常无前驱症状 , 恶寒 , 高热 , 头痛 , 呕吐 , 乏力 , 肌肉酸痛 , 神志淡漠等。 70% 病人出现瘀点 , 瘀斑。
1.3. 脑膜炎期 : 多与败血症期症状同时出现。发病后 24 小时 , 除高热及毒血症外 , 主要表现为中枢神经系统症状：剧烈头痛、呕吐，可呈喷射性，烦躁不安，脑膜刺激征阳性：出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入谵妄、昏迷。婴幼儿多不典型 , 高热 , 拒食 , 烦躁 , 啼哭不安外 , 惊厥 , 腹泻及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出，而脑膜刺激征可能不明显。
2 、暴发型 病情凶险，进展迅速， 6-24 小时内即可危及生命。
2.1 休克型 : 又称 “ 暴发型脑膜炎球菌败血症 ” 。起病急骤，寒战、高热或体温不升，严重中毒症状 , 短期内 (12 小时内 ) 出现遍及全身的广泛瘀点 , 瘀斑 , 迅速扩大 , 或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现 : 面色灰白 , 唇及指端紫绀 , 四肢厥冷 , 皮肤花斑状 , 脉细速 , 血压下降 ; 易并发弥漫性血管内凝血 (DIC) 。多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无异常。
2.2 脑膜脑炎型 : 主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷 , 频繁惊厥 , 锥体束征阳性 ; 血压持续升高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝 ( 小脑幕切迹疝 , 枕骨大孔疝 ) 。有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则，快慢深浅不一或骤停，肢体肌张力增强等。
2.3 混合型 : 同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。
3 、轻型
临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。
【实验室检查】
1 、血象：白细胞总数明显增加，一般在 (10-20)×109/L ，中性粒细胞升高在 80 ％ -90% 以上。
2 、脑脊液检查：病初或休克型病人，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至 200 毫米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至 1000×106/L 以上，并以多核细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。
对临床有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。
3 、细菌学检查：
3.1 涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外，有革兰阴性肾形双球菌，阳性率约 60 ％ -80% 。
3.2 培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液，进行培养。应在使用抗菌药物前培养。
4 、血清免疫学检查：常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、 ELISA 法等进行抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率均在 90% 以上。
【诊断】
1 、疑似病例
1.1 有流脑流行病学史：冬春季节发病（ 2-4 月为流行高峰）， 1 周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。
1.2 临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。
2 、临床诊断病例
2.1 有流脑流行病学史。
2.2 临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。
2.3 确诊病例
在临床诊断病例基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。
【鉴别诊断】
从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其它疾病的，前 3 位分别为上感、其它原因的败血症、各种原因的紫癜。而其它疾病误诊为流脑的，前 3 位分别为：其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析，婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻，在成年病人中则多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述疾病在流脑的诊断鉴别诊断时应重点考虑。此外，还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。
【治疗要点】
流脑，尤其是暴发型流脑病情进展迅速，主要死因为败血症导致的休克、 DIC 和脑水肿脑疝。因此，及早的诊断、严密的病情观察是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。
1 、普通型的治疗
1.1 病原治疗：尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。
1.1.1 青霉素 G ：尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物，宜大剂量使用，以使脑脊液含量达到有效浓度。成年人： 20 万 IU/kg/d （可用 320 万 IU － 400 万 IU/ 次，静脉滴注， q8h ）；疗程 5-7 天。儿童： 20 万 IU-40 万 IU/kg/d ，分 3-4 次静脉滴注；疗程同成人。
1.1.2 氯霉素：成年人： 2-3g/d ，儿童 40-50mg/kg/d 分次静脉滴注；疗程 5-7 天。重病人可联合应用青、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。
1.1.3 头孢菌素：首选头孢曲松钠。抗菌活性强，疗效类似于青霉素，但价格较高，宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和 12 岁以上儿童： 2-4g/d ，分 1-2 次静脉滴注。儿童： 75-100 mg/kg/d 。疗程均为 3-5 天。应用过程中，应注意二重感染的发生。也可选用头孢呋腭，剂量 3-9g/d ，儿童 200mg/ kg ，可分 4 次静脉滴注，疗程 3-5 天。
1.2 对症治疗：应保证热量及水电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时予 20% 甘露醇 1-2g/kg ，快速静脉滴注，根据病情 4-6 小时一次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。
2 、暴发型流脑的治疗
2.1 休克型治疗
2.1.1 尽早应用抗菌药物：可联合应用青、氯霉素，或头孢曲松钠，头孢呋腭用法同前，但首剂应加倍。
2.1.2 迅速纠正休克： ① 扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初 1 小时内成年人 1000ml ，儿童 10-20ml/kg ，快速静脉滴注。输注液体为 5% 碳酸氢钠液 5ml/kg 和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液， 24 小时输入液量 2000-3000 ml 之间，儿童为 50-80ml/kg ，其中含钠液体应占 1/2 左右，补液量应视具体情况。原则为 “ 先盐后糖、先快后慢 ” 。根据监测血 pH 值或 CO2 结合力，用 5 ％碳酸氢钠液纠正酸中毒。 ② 血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环，常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。
2.1.3 DIC 的治疗：如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，且血小板急剧减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少时应高度怀疑有 DIC ，宜尽早应用肝素，剂量为 0.5-1.0mg/kg ，加入 10% 葡萄糖液 100ml 静脉滴注，以后可 4-6 小时重复一次。应用肝素时，用凝血时间监测，调整剂量。要求凝血时间维持在正常值的 2.5-3 倍为宜，如在 2 倍以下，可缩短间隔时间，增加剂量，如超过 3 倍，可延长间隔时间或减少剂量。如有明显出血，可输入有肝素抗凝的新鲜血。肝素治疗持续到病情好转为止。
2.1.4 肾上腺皮质激素的使用：适应症为毒血症症状明显的病人。有利于纠正感染中毒性休克。氢化考的松 200-500mg/ 日，儿童剂量为 8-10mg/kg/d 。静脉注射，一般不超过 3 天。
2.2 脑膜脑炎型的治疗
2.2.1 抗菌素的应用：同上。
2.2.2 及时发现和防治脑水肿、脑疝：治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝。可用甘露醇治疗，用法同前，此外还可使用白蛋白、速尿、激素等药物治疗。
2.2.3 防治呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。
2.3 混合型的治疗
此型病人病情复杂严重，治疗中应积极治疗休克，又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。
|
